FORMULAIRE DE PARRAINAGE

Relevons le Défi du VIH et du SIDA:
Approches Innovatrices en Communication Stratégique
Directeur de Formation: Benjamin Lozaré
Du 13 au 31 octobre, 2003.

Veuillez écrire en majuscules ou dactylographier

A REMPLIR PAR LE PROJET OU L'AGENCE DE PARRAINAGE

INFORMATIONS PERSONNELLES

Norm du participant

 

Nom de famille:
Prénom:

Pays:

Je confirme que le participant cité ci-dessus sera parrainé par:
(Nom du projet ou de l'agence de parrainage)

FRAIS DE PARTICIPATION
Le montant des drais de participation à l'atelier s'élève à cinq mille dollars américains (5,000 USD) et doit être réglé à l'avance. Ce montant comprend les frais de formation, les livres et fournitures, les visites de terrain et la remise des certificats. Il ne couvre ni les frais de voyage (billet d'avion), ni les frais journaliers de subsistence (per diem). Le règlement peut se faire par:

  1. Cèque international d'une banque U.S. payable en dollars U.S. à l'ordre de Johns Hopkins University (JHU).
  2. Virement bancaire (de votre banque à celle de JHU), en indiquant le nom du participant, aux coordonnées suivantes:

    Allfirst Bank
    25 S.Charles Street
    Baltimore, Maryland 21213
    ABA # 052 000 113
    Account No.: Johns Hopkins University #090-0052-2
    Reference: H630-980-2110-5040

Veuillez transférer uniquement les frais de participation (US$5,000) au compte bancaire de JHU. Les sommes destinées au défraiement des dépenses personnelles tels que les repas et autres frais divers (per diem) ne doivent en aucun cas être transférées au compte de JHU. Ces sommes doivent être versées directement par le parrain au participant lui-même.

Le règlement peut être envoyé séparément mais doit nous parvenir avant le 1er août, 2003 pour que la candidature soit considérée.
ANNULATION/REMBOURSEMENT
En cas d'annulation et en fonction du préavis donné par le participant, l'Université Johns Hopkins tentera de trouver un candidat de remplacement. Les candidats de remplacement seront sujets à la même procédure d'inscription. Toutefois, JHU/CCP se réserve le droit de rembourser selon le barême ci-dessous pour couvrir la perte financiére due à l'annulation:

Antérieure à 30 jours
30-15 jours
Moins de 14 jours
 Remboursement 100% des frais de participation
Remboursement 50% des frais de participation
Pas de remboursement

Toute annulation doit être faite par écrit et par courrier au minimum 30 jours avant le début de l'atelier pour remboursement. JHU/CCP enverra par retour du courrier une confirmation de la réception de la demande d'annulation.
PER DIEM
Le per diem ou frais journaliers seront payés par le parrain directement au participant.

Le jour d'arrivée des participants est le samedi 11 octobre et le départ est le samedi 1 er noverbre. Cet agenda comprend environ 21 jours de perdiem.
ASSURANCE ET VISA
Une couverture médicale valable aux Etats-Unis est obligatoire pour les participants internationaux. L'agence de parrainage sera responsable de fournir au participant:

  1. un contrat d'assurance maladie et accident à court terme et
  2. une assiatance pour obtention de visa.

ACCEPTATION

Cet accord signé en retour au plus tard au 1er juillet 2003 aura valeur de contrat entre les interessés.

Signature du Responsable:
Date:
Nom et Titre du Responsable:
No. de téléphone:
Fax:
E-mail:

Veuillez retourner par courrier ou par fax le formulaire complété ainsi que tout document correspondant à:
Nicole Bouver
Relevons le Défi du VIH et du SIDA : Approches innovatrices en communication stratégique
Center for Communication Programs
The Johns Hopkins University
111 Market Place - Suite 310
Baltimore, MD 21202-4024 USA		 Telephone No.: 410-659-6349
Fax: 410-659-6266
Email: nbouver@jhuccp.org
Internet Site: http://www.jhuccp.org

La date limite d'inscription est le 1er juillet 2003