FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Relevons le Défi du VIH et du SIDA:
Approches Innovatrices en Communication Stratégique
Directeur de Formation: Benjamin Lozaré
Du 13 au 31 octobre, 2003

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INFORMATIONS PERSONNELLES

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Nom à utiliser pendant l'atelier:

Lieu de naissance

 
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Date de naissance
Jour Mois Année

Homme Femme

Numéro de Passeport: Pays:

Profession actuelle/titre :

Organisation:

Adresse professionnelle:

 Boîte postale
Rue
No. Téléphone
No. Fax
Email
Domicile:

Boîte postale
Rue
No. Téléphone
No. Fax
Email

Adresse pour envoi de correspondance (encercler):: Professionnelle Domicile

Etudes (Diplôme/certificat, établissement et date d'obtention):

Fonction actuelle (Décrivez vos tâches et vos responsabilités):

MOTIVATION
Niveau de francais écrit et parlé: :

Excellent Trés bon Bon Moyen

Niveau d'anglais écrit et parlé:

Excellent Trés bon Bon Moyen

Veuillez rédiger un court paragraphe (maximum 250 mots), en francais, sur une feuille séparée exposant la (les) raison (s) pour laquelle (lesquelles) vous souhaitez suivre cette formation et joindre âce formulaire. Les inscriptions rescues sans cette piè ce ne seront pas prises en considération.

LOGEMENT
Tous les participants sans exception seront logés au complexe hotelier "Burkshire Guest Suites and Conference Center". Aucune dérogation ne peut être accordée.

FRAIS D'INSCRIPTION
Un droit d'inscription non-remboursable de $50.00 doit être joint au formulaire pour valider l'inscription avant le 1er juillet, 2003. Les inscriptions recues sans droit d'inscription ne seront pas prises en considération. Les chèques doivent être émis à l'ordre de Johns Hopkins University.
FRAIS DE PARTICIPATION
Le montant des frais de participation s'élève à cinq mille dollars américains (5,000 USD) et doit être réglé à l'avance avant le 1er août 2003. Ce montant comprend les frais de formation, les livres et fournitures, les visites sur le terrain, et la remise des certificats. Il ne couvre ni les frais de voyage (billet d'avion), ni les frais journaliers de subsistance (per diem).
DOCUMENTATION FINANCIERE
Si vos frais de participation sont réglés par une agence (ou un organisme), veuillez informer cette agence qu'elle doit:
1. Envoyer une déclaration sur l'honneur de prise en charge des frais de participation, des frais d'assurance, et des frais journaliers de substinance (per diem).
2. Compéter le formulaire de parrainage ci-joint et indiquer ses coordonnées ci-dessous:
Raison sociale de l'agence
Nom et titre du Responsable
Adresse
No. Téléphone:
E-mail
No. Fax:
Site Internet

 

Johns Hopkins University n'accorde pas d'aide financieére aux candidats. Les candidats peuvent s'adresser aux comités nationaux de lutte contre le SIDA de leur pays, au Ministère de la Santé, aux services communautaires, et aussi aux antennes locales d'organismes internationaux tels que la Banque Mondiale, l'Organisation Mondiale de la Santeé (l'OMS), Le Fonds des Nations Unies en matiére de agences financées par celle-ci, ou des fondations privées. Il est conseillé aux candidats qui recherchent des fonds pour participer à ce programme de contractor dès que possible des parrains éventuels. Nous précisons que nous ne pouvons pas agir en tant qu'intermédiaire entre candidats et organisations de parrainage et que nous ne pouvons pas fournir d'adresses pour ces dernières

Veuillez nous retourner les 2 formulaires (Candidature et Parrainage) avant le 1er juillet 2003 et régler les frais de participation avant le 1er août 2003. Les formulaires peuvent être renvoyés par courrier ou fax, ensemble ou séparément.

VEUILLEZ JOIDRE VOTRE CURRICULUM VITAE


Je certifie que les déclarations ci-dessus sont exactes.




Signature du Candidat
Date

Veuillez adresser courrier ou fax à l'attention de:

Nicole Bouver
"Relevons le Défi du VIH/SIDA : Approches Innovatrices en Communication Stratégique"
Center for Communication Programs
The Johns Hopkins University
111 Market Place - Suite 310
Baltimore, MD 21202-4024 USA		 Telephone: 410-659-6349
Fax: 410-659-6266
E-Mail: nbouver@jhuccp.org
Internet Site: http://www.jhuccp.org

La date limite d'inscription est le 1er juillet 2003